Zabiegi

Leczenie oszczędzające pierś, określane jako BCT, jest obecnie jedną z najczęściej stosowanych metod chirurgicznego leczenia pierwotnego raka piersi. W krajach Europy Zachodniej oraz w Stanach Zjednoczonych wykonuje się je u większości pacjentek kwalifikujących się do takiej formy terapii — szacunkowo u około 60–70% chorych. Celem BCT jest nie tylko skuteczne usunięcie nowotworu, ale również zachowanie możliwie naturalnego wyglądu piersi. Dlatego leczenie oszczędzające wpisuje się w założenia chirurgii onkoplastycznej, która łączy bezpieczeństwo onkologiczne z troską o efekt estetyczny.

Na czym polega zabieg?

Dobór techniki operacyjnej zależy od kilku czynników: wielkości guza, jego lokalizacji oraz budowy anatomicznej piersi. U każdej pacjentki zakres wycięcia planowany jest indywidualnie. W dniu operacji wykonywane jest badanie USG, które pozwala dokładnie oznaczyć zmianę i zaplanować precyzyjne usunięcie tkanek. Podczas zabiegu usuwany jest guz wraz z marginesem zdrowych tkanek. W określonych sytuacjach pobierany jest również węzeł wartowniczy, szczególnie wtedy, gdy ryzyko zajęcia pachowych węzłów chłonnych oceniane jest jako niskie. Usunięty materiał trafia następnie do badania histopatologicznego. Jeśli wynik potwierdza, że guz został wycięty w całości, marginesy są wolne od komórek nowotworowych, a pobrane węzły chłonne nie zawierają przerzutów, leczenie chirurgiczne uznaje się za zakończone. Kolejnym etapem postępowania jest zwykle radioterapia. Sam zabieg trwa najczęściej około 45–60 minut.

Kiedy można rozważyć leczenie oszczędzające?

BCT może być dobrą opcją dla pacjentek, u których badania obrazowe wykonane przed operacją wskazują, że możliwe będzie całkowite usunięcie nowotworu z bezpiecznym marginesem tkanek zdrowych. Istotne jest również to, czy po usunięciu zmiany możliwe będzie uzyskanie efektu estetycznego akceptowalnego dla pacjentki. Warunkiem leczenia oszczędzającego jest także możliwość przeprowadzenia pooperacyjnej radioterapii oraz zgoda pacjentki na taki etap leczenia.

Planowanie operacji — wspólna decyzja

W leczeniu oszczędzającym bardzo ważne jest indywidualne zaplanowanie zabiegu. Dotyczy to zarówno zakresu usunięcia tkanek, jak i przebiegu cięcia chirurgicznego. W podejściu określanym jako „no touch surgery” zabieg planowany jest tak, aby ślad po operacji był możliwie najmniej widoczny. Celem jest zachowanie naturalnego wyglądu piersi oraz ich symetrii, mimo że operowana jest tylko jedna strona. Drugim podejściem jest „repair surgery”, czyli wykorzystanie technik, które oprócz usunięcia guza pozwalają jednocześnie poprawić kształt piersi — na przykład przez jej uniesienie lub zmniejszenie. Po zakończeniu leczenia onkologicznego można zaplanować symetryzację drugiej piersi, aby uzyskać jak najlepszy efekt końcowy.

Cele leczenia

W leczeniu oszczędzającym dążymy przede wszystkim do całkowitego usunięcia guza z czystym marginesem onkologicznym. Precyzyjne oznaczenie zmiany w badaniu USG pomaga ograniczyć ryzyko konieczności ponownej operacji. Równie ważny jest efekt estetyczny. Dlatego sposób cięcia oraz technika operacyjna są omawiane z pacjentką przed zabiegiem, tak aby końcowy wygląd piersi był dla niej satysfakcjonujący. Podczas operacji oznaczana jest również loża po usuniętym guzie, co ułatwia późniejsze precyzyjne zaplanowanie radioterapii. Szczegóły techniczne zabiegu są dokładnie opisywane, aby kolejny etap leczenia mógł być przeprowadzony jak najbezpieczniej.

Amputacja piersi z jednoczasową rekonstrukcją, czyli IBR — immediate breast reconstruction, jest obok leczenia oszczędzającego jednym z najważniejszych elementów współczesnego onkoplastycznego leczenia raka piersi. Jej założeniem jest połączenie skutecznego leczenia onkologicznego z natychmiastowym odtworzeniem piersi, tak aby ograniczyć fizyczne i psychiczne konsekwencje mastektomii. U każdej pacjentki zakwalifikowanej do amputacji piersi z powodu raka warto rozważyć możliwość wykonania rekonstrukcji podczas tej samej operacji. W Stanach Zjednoczonych odsetek jednoczasowych rekonstrukcji po mastektomii wynosi około 60%, natomiast w Polsce — w zależności od dostępnych danych — szacuje się go na około 20–40% wszystkich mastektomii.

Dla kogo przeznaczona jest jednoczasowa rekonstrukcja piersi?

Zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych, takich jak NCCN, AGO oraz PTCHO, zdecydowana większość pacjentek kwalifikowanych do amputacji piersi może być również zakwalifikowana do jednoczasowego odtworzenia piersi. Szacuje się, że dotyczy to nawet 99% chorych. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do IBR jest rozpoznanie histopatologiczne raka zapalnego piersi.

Warto pamiętać

Do jednoczasowej rekonstrukcji piersi nie wykluczają automatycznie takie sytuacje jak:

• planowana radioterapia pooperacyjna,
• naciek skóry lub kompleksu brodawka–otoczka,
• duży rozmiar guza,
• wcześniejsza chemioterapia przedoperacyjna,
• opadanie piersi, czyli ptoza.

Każda z tych sytuacji wymaga indywidualnej analizy, ale sama w sobie nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do rekonstrukcji.

Bezpieczeństwo onkologiczne

Aktualne rekomendacje międzynarodowe, m.in. NCCN i AGO, a także polskie wytyczne PTCHO, potwierdzają, że amputacja piersi połączona z jednoczasową rekonstrukcją jest pod względem onkologicznym równie bezpieczna jak klasyczna mastektomia bez rekonstrukcji.

Na czym polega operacja?

Podczas amputacji z jednoczasową rekonstrukcją usuwany jest cały gruczoł piersiowy, przy jednoczesnym zachowaniu skóry oraz tkanki podskórnej. Przebieg cięcia chirurgicznego planowany jest indywidualnie — na podstawie badań przedoperacyjnych, lokalizacji nowotworu oraz rozmowy z pacjentką. Preferowane są cięcia prowadzone w kwadrancie dolno-bocznym lub w fałdzie podsutkowym, szczególnie w technice prepektoralnej. Takie podejście wynika z anatomii unaczynienia i unerwienia kompleksu brodawka–otoczka. Z wybranego dostępu chirurgicznego usuwany jest gruczoł piersiowy, który następnie trafia do badania histopatologicznego. W większości przypadków możliwe jest zachowanie kompleksu brodawka–otoczka, czyli wykonanie NSM — nipple sparing mastectomy. Jeśli istnieją wskazania, podczas tej samej operacji usuwa się również węzeł wartowniczy, czyli SLN — sentinel lymph node, lub wykonuje limfadenektomię pachową obejmującą I i II piętro dołu pachowego. Może to być przeprowadzone z tego samego cięcia lub z dodatkowego dostępu. Następnie do przygotowanej loży wprowadza się odpowiednio dobrany implant lub ekspander. Może on zostać umieszczony pod mięśniem piersiowym większym albo nad nim — w zależności od wybranej techniki operacyjnej. Po założeniu drenu rana zamykana jest warstwowo, z użyciem szwów stabilizacyjnych.

Czas trwania zabiegu

Operacja trwa zwykle od 1 do 3,5 godziny. Czas zależy od zastosowanej techniki oraz od tego, czy rekonstrukcja dotyczy jednej, czy obu piersi.

Co zostaje umieszczone w piersi?

Miejsce po usuniętym gruczole piersiowym wypełnia się najczęściej wszczepem silikonowym — implantem lub ekspanderem tkankowym.

Ekspander tkankowy

Ekspander tkankowy przypomina wyglądem implant silikonowy. Pokryty jest silikonową powłoką, a jego wnętrze wypełnia sól fizjologiczna. Na przedniej powierzchni ekspandera znajduje się zastawka, przez którą można regulować jego objętość. W razie powikłań lub problemów z gojeniem możliwe jest częściowe odpuszczenie soli fizjologicznej. Po wygojeniu rany ekspander można stopniowo dopełniać, aby rozciągać tkanki znajdujące się nad nim. Zastosowanie ekspandera pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań u pacjentek z grup podwyższonego ryzyka, m.in. w przypadku nikotynizmu, otyłości, nacieku skóry, dużego rozmiaru piersi czy znacznej ptozy. Po zakończeniu procesu rozprężania tkanek konieczny jest kolejny zabieg, podczas którego ekspander wymieniany jest na implant stały.

Implant silikonowy

W większości przypadków pierś można odtworzyć od razu z użyciem implantu silikonowego. Implant wypełniony jest żelem silikonowym o wysokiej spoistości. Odpowiednio dobrany wszczep powinien właściwie wypełniać przestrzeń po usuniętym gruczole piersiowym. Najczęściej wykorzystywane są implanty anatomiczne o maksymalnej projekcji. Stosowane są wyłącznie implanty wysokiej jakości — obecnie przede wszystkim firm Silimed oraz Mentor.

Rekonstrukcja z użyciem płata DIEP

W szczególnych przypadkach do odtworzenia piersi wykorzystuje się płat DIEP — deep inferior epigastric perforator. Jest to płat pobierany z tkanek powłok brzusznych, z zachowaniem mięśni prostych brzucha.

Technika klasyczna a technika prepektoralna

• brak animacji implantu,
• szybszy powrót do aktywności fizycznej,
• większa naturalność i ruchomość rekonstruowanej piersi,
• możliwość uzyskania większej projekcji piersi.

Metoda ta jest szczególnie rekomendowana pacjentkom aktywnym fizycznie. Jej ograniczeniem może być większa ilość płynu w okresie pooperacyjnym, co oznacza konieczność dłuższego pozostawienia drenu. U szczupłych pacjentek może być także bardziej widoczny kontur implantu w kwadrantach przyśrodkowych, czyli tzw. rippling. Problem ten można korygować za pomocą lipofillingu. 

Piersi opadające — jakie są możliwości?

O piersiach opadających, czyli ptotycznych, mówimy wtedy, gdy kompleks brodawka–otoczka znajduje się poniżej fałdu podsutkowego. W przypadku niewielkiej ptozy, czyli I stopnia, lub pseudoptozy, odpowiednia kwalifikacja do techniki prepektoralnej oraz właściwy dobór implantu mogą znacząco zmniejszyć efekt wizualnego opadania piersi. Przy bardziej zaawansowanej ptozie pacjentka może zostać zakwalifikowana do mastektomii redukcyjnej sposobem Navy, czyli SRM — skin reducing mastectomy metodą Nava. W tej technice usuwa się nadmiar skóry, zwęża pierś oraz przenosi kompleks brodawka–otoczka we właściwe położenie. Pozwala to uzyskać efekt podniesienia piersi i jej bardziej młodzieńczy wygląd. Należy jednak pamiętać, że ze względu na zakres operacji metoda ta wiąże się z określonymi konsekwencjami. Może dojść do odnerwienia i utraty czucia kompleksu brodawka–otoczka. Pozostaje również blizna w kształcie odwróconej litery T, a ryzyko problemów z gojeniem rany jest większe. Dlatego u pacjentek z podwyższonym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych w pierwszym etapie często stosuje się ekspander tkankowy.

Zabiegi profilaktyczne

Szacuje się, że statystyczna kobieta w Polsce ma około 12% ryzyka zachorowania na raka piersi w ciągu życia. Najnowsze dane wskazują, że około 5-10% raków piersi ma silnie udokumentowane podłoże genetyczne. Największą grupę wśród tych pacjentek stanowią kobiety z mutacjami BRCA1 i BRCA2. U nosicielek mutacji BRCA1 ryzyko zachorowania na raka piersi wynosi około 55–85%, a w przypadku BRCA2 około 30–60%. Standardowym postępowaniem proponowanym tej grupie pacjentek powinna być mastektomia profilaktyczna z jednoczasową rekonstrukcją implantem. Takie rozwiązanie pozwala zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka piersi o około 95%. U pacjentek operowanych profilaktycznie nie usuwa się kompleksu brodawka–otoczka ani węzłów chłonnych. Większość pacjentek preferuje technikę prepektoralną, w której cięcie prowadzone jest w fałdzie podsutkowym. Przy odpowiednio dobranym implancie blizna jest w praktyce mało widoczna.

Specyfika mastektomii profilaktycznej

Mastektomia profilaktyczna jest szczególnym zabiegiem, ponieważ z jednej strony odpowiada na realne ryzyko onkologiczne, a z drugiej wymaga operowania zdrowego narządu. Stawia to zarówno pacjentkę, jak i chirurga w wyjątkowej sytuacji. Pacjentka musi mentalnie zaakceptować fakt, że rekonstruowana pierś nie będzie naturalną piersią, mimo że zabieg wykonywany jest przed wystąpieniem choroby. Każde powikłanie pooperacyjne może rodzić pytania o zasadność operacji i wpływać na poziom satysfakcji z leczenia. Z tego powodu stale poszukuje się technik chirurgicznych oraz rozwiązań technologicznych, które pozwalają ograniczyć ryzyko powikłań w tej szczególnej grupie pacjentek. Do kwalifikacji do mastektomii profilaktycznej z jednoczasową rekonstrukcją niezbędne są:

• rezonans magnetyczny piersi z kontrastem,
• konsultacja psychologiczna.

Opieka pooperacyjna

Po zabiegu należy codziennie odkażać ranę preparatem zaleconym przez lekarza, np. Sutrisept lub Microdacyna, a następnie zakładać czysty opatrunek. Po mastektomii redukcyjnej opatrunek znajdujący się na brodawce nie powinien być usuwany przez 7–10 dni. Gorset i pas pooperacyjny należy nosić przez 6 tygodni przez całą dobę, a następnie dodatkowo przez 2 tygodnie w nocy. W przypadku techniki prepektoralnej stosuje się wyłącznie gorset. Termin wizyty kontrolnej powinien zostać ustalony jeszcze przed zabiegiem. Pacjentka opuszcza szpital z drenem. Należy codziennie zapisywać ilość treści zbierającej się w drenie w ciągu doby. Dren jest usuwany podczas pierwszej wizyty kontrolnej.

U pacjentek, u których wcześniej wykonano amputację piersi, możliwe jest przeprowadzenie rekonstrukcji odroczonej, czyli odtworzenia piersi w późniejszym terminie. Procedura ta określana jest jako DBR — delayed breast reconstruction. U pacjentek bez dodatkowych czynników obciążających metodą preferowaną jest rekonstrukcja z użyciem ekspandera tkankowego. Jest to silikonowy wszczep wypełniany solą fizjologiczną, który pozwala stopniowo przygotować tkanki do późniejszego umieszczenia implantu stałego.

Kwalifikacja do zabiegu

Rekonstrukcja ekspanderem tkankowym może być rozważana przede wszystkim u pacjentek:

• po przebytej mastektomii,
• bez radioterapii w wywiadzie,
• bez znacznego opadania drugiej piersi,
• niepalących lub gotowych do całkowitego zaprzestania palenia papierosów.

Rzucenie palenia ma bardzo duże znaczenie dla bezpieczeństwa zabiegu i prawidłowego gojenia tkanek.

Co w sytuacji, gdy rekonstrukcja ekspanderem nie jest możliwa?

Brak kwalifikacji do rekonstrukcji z użyciem ekspandera nie oznacza braku możliwości odtworzenia piersi. U każdej pacjentki po mastektomii można omówić indywidualne rozwiązanie dostosowane do jej sytuacji klinicznej. Jeżeli ekspander tkankowy nie jest najlepszą opcją, możliwe jest rozważenie rekonstrukcji z wykorzystaniem tkanek własnych, m.in. płata LD lub DIEP.

Technika operacyjna

Przed operacją, na podstawie kształtu i konturu zdrowej piersi, wyznaczany jest planowany zakres rekonstrukcji. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Cięcie skórne prowadzone jest zwykle w bocznej części blizny po mastektomii. Po przecięciu skóry chirurg wytwarza przestrzeń dla ekspandera — pod mięśniem piersiowym większym oraz w tkankach miękkich, zgodnie z wcześniej zaznaczonym obrysem rekonstruowanej piersi. Następnie zakładany jest dren, a ekspander umieszczany jest w przygotowanej loży. Rana zamykana jest warstwowo za pomocą szwów.

Czas trwania zabiegu

Operacja trwa zazwyczaj około 30–45 minut.

Czy po operacji pierś będzie płaska?

Nie. Już podczas zabiegu ekspander zostaje częściowo wypełniony solą fizjologiczną — zwykle do około 50–75% swojej objętości. Pozostałe dopełnienie odbywa się po wygojeniu rany, najczęściej podczas 1–3 kolejnych wizyt. Preferowane odstępy między dopełnieniami wynoszą około 3–4 tygodni. Po zakończeniu procesu dopełniania planowana jest kolejna operacja, podczas której ekspander zostaje wymieniony na implant stały.

Co z drugą piersią?

Docelowo w rekonstruowanej piersi umieszczany jest implant stały. Ostateczny kształt i rozmiar piersi stabilizują się zwykle po około 6 miesiącach od wymiany ekspandera na implant. Po tym czasie można zaplanować symetryzację drugiej piersi, czyli jej dopasowanie do piersi rekonstruowanej. W zależności od potrzeb może to obejmować:

• powiększenie piersi, czyli augmentację,
• podniesienie piersi, czyli mastopeksję,
• zmniejszenie piersi, czyli redukcję,
• lipofilling, czyli korektę własną tkanką tłuszczową,
• połączenie kilku powyższych technik.

Należy pamiętać, że pierś symetryzowana nigdy nie będzie identyczna z piersią rekonstruowaną. Obie piersi mają inną budowę i z czasem mogą zmieniać się w odmienny sposób.

Opieka pooperacyjna

Po zabiegu pacjentka zwykle wypisywana jest do domu w pierwszej dobie pooperacyjnej. Ranę należy codziennie odkażać preparatem zaleconym przez lekarza, np. Sutrisept lub Microdacyna, a następnie zakładać czysty opatrunek. Gorset i pas pooperacyjny należy nosić przez 6 tygodni przez całą dobę, a następnie dodatkowo przez 2 tygodnie w nocy. Termin wizyty kontrolnej warto ustalić jeszcze przed zabiegiem. Pacjentka opuszcza szpital z drenem. Należy codziennie zapisywać ilość treści zbierającej się w drenie w ciągu doby. Dren zostanie usunięty podczas pierwszej wizyty kontrolnej.

Płat LD — latissimus dorsi, czyli płat z mięśnia najszerszego grzbietu, jest jedną z najważniejszych i najczęściej wykorzystywanych metod w chirurgii naprawczej oraz rekonstrukcyjnej piersi. Określa się go często jako „koń roboczy” rekonstrukcji, ponieważ pozwala wprowadzić w miejsce uszkodzonych tkanek dobrze ukrwioną, zdrową tkankę — mięsień oraz, jeśli jest taka potrzeba, wyspę skórno-podskórną. Dzięki zastosowaniu płata LD możliwe jest usunięcie zniszczonych, bliznowatych lub napromienianych tkanek i zastąpienie ich tkankami własnymi pacjentki, które zapewniają lepsze warunki do dalszej rekonstrukcji.

Dla kogo przeznaczona jest ta metoda?

Rekonstrukcja z użyciem płata LD może być rozważana w wielu sytuacjach klinicznych, zwłaszcza wtedy, gdy wcześniejsze leczenie lub powikłania spowodowały uszkodzenie tkanek. Metoda ta znajduje zastosowanie m.in. u pacjentek po mastektomii i radioterapii. Zgodnie z zaleceniami NCCN, AGO oraz PTCHO, u kobiet po amputacji piersi i napromienianiu rekomendowane jest wykorzystanie tkanek własnych. Najbardziej optymalną metodą objętościowej rekonstrukcji piersi wyłącznie tkanką własną jest w tej sytuacji płat DIEP. Jeżeli jednak pacjentka nie kwalifikuje się do tej techniki lub jej nie akceptuje, płat LD połączony z ekspanderem, a następnie implantem stałym, stanowi rozwiązanie drugiego wyboru. Płat LD może być również stosowany w przypadku:

• powikłanych amputacji piersi z jednoczasową rekonstrukcją, zakończonych koniecznością usunięcia implantu,
• deformacji estetycznych po amputacji z jednoczasową rekonstrukcją,
• powikłań po odroczonej rekonstrukcji płatem DIEP, gdy konieczne było usunięcie płata,
• deformacji estetycznych po leczeniu oszczędzającym pierś, czyli BCT,
• ubytków tkankowych po mastektomii powikłanej martwicą lub utratą płata skórnego,
• zespołu Polanda u mężczyzn, przebiegającego z brakiem mięśnia piersiowego większego i deformacją klatki piersiowej,
• nowotworów skóry i tkanek miękkich ściany klatki piersiowej, w tym mięsaków, wymagających rozległych resekcji wielotkankowych,
• ubytków tkanek miękkich lub kostnych kończyn po urazach albo dużych resekcjach onkologicznych — w tej lokalizacji płat LD jest w naszej praktyce metodą drugiego rzutu po płacie ALT.

Technika operacyjna

Technika wykorzystania płata LD może różnić się w zależności od problemu, który wymaga korekty, oraz od planowanego celu rekonstrukcji. Jednym z najczęstszych zastosowań w praktyce jest odroczona rekonstrukcja piersi po mastektomii i radioterapii. Na początku zabiegu usuwana jest stara blizna po mastektomii wraz z dodatkowym fragmentem skóry poddanej napromienianiu. Zakres wycięcia zależy od tego, jak duży płat LD będzie potrzebny do rekonstrukcji. Następnie przygotowywana jest loża, czyli przestrzeń dla nowej piersi. Jej kształt planuje się na podstawie obrysu drugiej piersi. Jednocześnie w tkance podskórnej tworzony jest tunel prowadzący w kierunku pachy — przez ten tunel zostanie później przemieszczony wypreparowany płat. Kolejny etap wykonywany jest z osobnego dostępu na plecach. Chirurg nacina skórę i tkankę podskórną aż do poziomu mięśnia. Wrzeciono skórne pobrane razem z mięśniem pozwala uzupełnić ubytek tkanek w obrębie rekonstruowanej piersi. Mięsień najszerszy grzbietu zostaje odpreparowany od otaczających tkanek, a następnie przeniesiony do wcześniej przygotowanej loży po piersi przez utworzony tunel. Ten etap operacji odbywa się w ułożeniu pacjentki na boku. Po przemieszczeniu płata pacjentka układana jest na plecach. Pod płat wprowadzany jest częściowo dopełniony ekspander tkankowy. Następnie zakładane są dreny, a tkanki podskórne i skóra zamykane są warstwowo.

Jak wygląda blizna na plecach?

Wygląd blizny zależy od charakteru ubytku w obrębie piersi oraz od ilości skóry, którą trzeba pobrać razem z płatem. Najczęściej blizna ma długość kilkunastu centymetrów. Jej przebieg ustalany jest wspólnie z pacjentką. W większości przypadków jest to cienka, lekko zakrzywiona linia, prowadzona zgodnie z liniami napięcia skóry, czyli liniami Langera. Takie zaplanowanie cięcia pozwala uzyskać możliwie najlepszy efekt estetyczny.

Czy zawsze konieczne jest pobranie całego mięśnia?

Nie zawsze. Zakres pobrania mięśnia oraz obecność wyspy skórnej zależą od rodzaju ubytku i celu rekonstrukcji. W praktyce stosuje się kilka modyfikacji płata LD. TDAP / MS TDAP to płat torako-dorsalny, w którym nie pobiera się mięśnia najszerszego grzbietu. Ta technika stosowana jest jako płat wolny do wypełniania ubytków w innych lokalizacjach. MS LD — muscle sparing LD polega na pobraniu jedynie wąskiego, około 4–5-centymetrowego pasma mięśnia najszerszego grzbietu. Metoda ta może być wykorzystywana do korekty po leczeniu oszczędzającym piersi lub przy radykalizacji, czyli docięciu po IBR. LD to klasyczna wersja płata, w której pobierana jest większa część mięśnia najszerszego grzbietu. Jest to najczęściej stosowana forma przy odroczonych rekonstrukcjach piersi. EXT LD — extended LD oznacza rozszerzoną wersję płata. Pobierany jest cały mięsień najszerszy grzbietu oraz dodatkowo sześć stref tkanki podskórnej z okolicy płata. Technika ta pozwala objętościowo odtworzyć pierś i niekiedy umożliwia rekonstrukcję bez użycia implantu.

Czas trwania zabiegu

Operacja trwa zwykle około 2–2,5 godziny.

Czy po operacji może pojawić się obrzęk ręki?

Zastosowanie płata LD nie powinno powodować obrzęku ręki po stronie operowanej, ponieważ podczas tej procedury nie ingeruje się w zawartość dołu pachowego. Część zabiegu wykonywana w okolicy pachy przebiega w zakresie tkanki podskórnej, bez naruszania węzłów chłonnych. W literaturze opisywane są również prace wskazujące na możliwość redukcji obrzęku chłonnego po zastosowaniu płata LD.

Opieka pooperacyjna

Po zabiegu pacjentka zwykle wypisywana jest do domu w pierwszej dobie pooperacyjnej. Ranę należy codziennie odkażać zaleconym preparatem, np. Sutrisept lub Microdacyna, a następnie zakładać czysty opatrunek. Gorset i pas pooperacyjny należy nosić przez 6 tygodni przez całą dobę, a następnie dodatkowo przez 2 tygodnie w nocy. Termin wizyty kontrolnej powinien zostać ustalony jeszcze przed zabiegiem. Początkowo pacjentka ma założone 3 dreny. Ze szpitala wychodzi zwykle z drenem odprowadzającym chłonkę z pleców. Pozostałe dreny mogą zostać usunięte przed wypisem, jeśli ilość treści w drenażu będzie niewielka. Po wypisie należy codziennie zapisywać ilość treści zbierającej się w drenie w ciągu doby. Dren zostanie usunięty podczas pierwszej wizyty kontrolnej. W okresie pooperacyjnym należy obserwować, czy nie pojawia się obrzęk w miejscu pobrania płata, gorączka, zaczerwienienie rany lub inne niepokojące objawy. W razie wątpliwości należy skontaktować się z lekarzem.

Zabiegi naprawcze należą do najbardziej wymagających procedur w chirurgii piersi. Wraz ze wzrostem liczby operacji piersi zwiększyła się również liczba sytuacji, w których efekt leczenia jest niezadowalający — zarówno z przyczyn medycznych, jak i estetycznych. Dla chirurga piersi są to zabiegi szczególnie złożone. Wymagają pracy na tkankach zmienionych przez wcześniejsze operacje, blizny, implanty, radioterapię lub powikłania. Dodatkowym wyzwaniem są konkretne oczekiwania pacjentki dotyczące końcowego wyglądu piersi. Często podczas jednej operacji konieczne jest połączenie kilku technik chirurgicznych, aby jednocześnie rozwiązać różne problemy i poprawić wygląd obu piersi.

Najczęściej wykonywane zabiegi naprawcze:

1. Korekty po rekonstrukcjach piersi

Po rekonstrukcji piersi możliwe jest wykonanie zabiegów poprawiających kształt, symetrię, kontur oraz naturalność zrekonstruowanej piersi. Do najczęstszych procedur należą:

• poprawa konturu i projekcji zrekonstruowanej piersi,
• odtworzenie fałdu podsutkowego,
• korekta animacji implantu,
• usunięcie kapsuły łącznotkankowej,
• wymiana implantów,
• lipofilling operowanej piersi,
• odtworzenie kompleksu brodawka–otoczka.

Korekta animacji dotyczy deformacji i zaciągania zrekonstruowanej piersi, które pojawiają się w wyniku pracy mięśnia piersiowego większego, gdy implant znajduje się pod nim. Rozwiązaniem jest konwersja implantu do pozycji prepektoralnej, czyli wyjęcie go spod mięśnia i umieszczenie w nowo przygotowanej loży nad mięśniem piersiowym. W zależności od warunków anatomicznych implant może zostać owinięty siatką lub ADM, albo można wykorzystać wyłącznie tkanki pacjentki. Usunięcie kapsuły łącznotkankowej wykonuje się wtedy, gdy wokół implantu powstaje twarda torebka powodująca ból, uczucie napięcia lub deformację piersi. Dotyczy to szczególnie kapsuły III i IV stopnia według klasyfikacji Bakera. Leczenie polega na usunięciu kapsuły oraz plastyce loży implantu. Wymiana implantów może być przeprowadzona w celu zmiany kształtu piersi i uzyskania bardziej oczekiwanego efektu estetycznego.

2. Korekty po leczeniu oszczędzającym pierś

Po leczeniu oszczędzającym, czyli BCT, zabiegi naprawcze mogą obejmować poprawę blizny, kształtu piersi operowanej oraz wyrównanie asymetrii. W wybranych przypadkach rozważa się również symetryzację drugiej piersi, czyli dopasowanie zdrowej piersi do piersi operowanej. Możliwe jest także wykonanie lipofillingu obu piersi, aby poprawić ich kształt, objętość lub jakość tkanek.

3. Korekty po powiększeniu piersi

Zabiegi naprawcze po augmentacji piersi dotyczą zarówno efektów estetycznych, jak i powikłań związanych z implantami. Najczęściej wykonywane procedury to:

• plastyka fałdu podsutkowego,
• korekta efektu „double bubble”,
• korekta animacji,
• usunięcie kapsuły łącznotkankowej,
• wymiana implantów,
• lipofilling operowanej piersi,
• korekta asymetrii piersi,
• mastopeksja piersi powiększanych.

Efekt „double bubble” wymaga korekty fałdu podsutkowego i położenia implantu, tak aby przywrócić naturalny obrys dolnego bieguna piersi. Animacja po augmentacji pojawia się wtedy, gdy implant znajduje się pod mięśniem piersiowym większym lub w technice dual plane. Skurcz mięśnia może powodować zaciąganie i deformację piersi. Rozwiązaniem jest przeniesienie implantu do pozycji nadmięśniowej, czyli umieszczenie go w nowo utworzonej loży nad mięśniem piersiowym. Kapsuła łącznotkankowa w stopniu III lub IV według Bakera może powodować ból, twardość oraz zniekształcenie piersi. W takiej sytuacji wykonuje się usunięcie kapsuły oraz plastykę loży. Niekiedy nowy implant owijany jest ADM, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu nasilonej kapsuły łącznotkankowej. Mastopeksja piersi powiększanych może być konieczna wtedy, gdy samo zastosowanie implantu nie pozwala uzyskać optymalnego efektu estetycznego. Zabieg pozwala poprawić położenie piersi i ich kształt.

4. Korekty po mastopeksji lub redukcji piersi

Po wcześniejszym podniesieniu lub zmniejszeniu piersi możliwe są zabiegi poprawiające ich wygląd, symetrię oraz jakość blizn. Do najczęściej wykonywanych korekt należą:

• korekta asymetrii operowanych piersi,
• korekta blizn po leczeniu operacyjnym,
• lipofilling obu piersi,
• korekta położenia kompleksu brodawka–otoczka,
• augmentacja obu piersi w celu poprawy projekcji piersi po mastopeksji,
• odtworzenie kompleksu brodawka–otoczka.